Если пациент не может прийти в назначенное время, он должен заранее предупредить об этом медрегистратора. В случае опоздания пациента более чем на 15 минут, медицинская организация имеет право перенести время приема или назначить прием на другой день.

Медицинская организация оставляет за собой право задержки времени приема пациентов по предварительной записи по объективным причинам: внеплановые осмотры больных с острой патологией, оказание неотложной помощи, трудно диагностируемые случаи и пр.

Опыт использования трехфазного орального контрацептива три-регол в гинекологии

Одним из самых распространенных методов предупреждения нежелательной беременности является гормональная контрацепция. По данным ВОЗ, свыше 200 млн женщин фертильного возраста используют гормональные противозачаточные препараты. В Европе и США гормональные контрацептивы используют более 60% женщин детородного возраста, в России этот показатель составляет 6%. 
В последние десятилетия в проблеме гормональной контрацепции прослеживаются три основные тенденции: 
1. Синтез препаратов со сниженной дозировкой эстрогенного и гестагенного компонентов, направленных на уменьшение риска развития осложнений и побочных реакций. 
2. Синтез гестагенов нового поколения, характеризующихся высоким сродством с рецепторами прогестерона (дезогестрел, гестоден, норгестимат). 
3. Применение многофазных препаратов для обеспечения более физиологических изменений в органах репродуктивной системы. 
Трехфазные препараты характеризуются более поздним и менее выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему и яичники за счет снижения суммарной дозы компонентов и изменения их комбинации, более физиологичным действием на эндометрий, низким процентом побочных реакций, что расширяет показания к их применению, особенно у молодых нерожавших женщин, не только с контрацептивной , но и с лечебной целью. 
Три-регол ("Гедеон Рихтер", Венгрия) представляет собой трехфазный оральный контрацептив, состоящий из 3 видов таблеток с различным содержанием этинилэстрадиола и левоноргестрела. 
Мы изучали контрацептивную и терапевтическую эффективность три-регола у здоровых женщин и гинекологических больных. 
При наблюдении 267 пациенток были проанализированы более 1 700 менструальных циклов, в которых три-регол использовался с контрацептивной и терапевтической целями. 
При применении три-регола нами ни в одном случае не была зарегистрирована беременность, т.е. контрацептивная эффективность препарата составила 100%. 
Побочные реакции при использовании три-регола составили 18%, как правило, они были отмечены в первые 2 - 3 мес применения препарата и исчезали самостоятельно, без назначения дополнительных медикаментозных средств. Ни в одном случае не пришлось отменить препарат из-за побочных реакций. 
Мы использовали препарат для лечения дисменореи, предменструального синдрома, гипофункции яичников. В группе больных с первичной дисменореей у 75% пациенток после 2 - 3 циклов приема препарата полностью исчезли жалобы на болезненные менструации, у 85,7% пациенток с предменструальным синдромом отмечен стойкий эффект как во время приема три-регола, так и после его отмены: улучшилось самочувствие, исчезли симптомы циклически повторяющихся головных болей, отеков, раздражительности, общей слабости за 4 - 14 дней до менструации. 
Выявлен достаточно высокий терапевтический эффект три-регола у больных с олигоменореей, обусловленной гипофункцией яичников, сопровождающейся неполноценной лютеиновой фазой цикла или ановуляцией. После отмены препарата в последующие 2 - 4 мес у 21% женщин отмечен стимулирующий эффект - восстановился двухфазный менструальный цикл, о чем свидетельствовало повышение уровня прогестерона во II фазе цикла и данные базальной температуры. 
Таким образом, опыт применения препарата три-регол свидетельствует о его высокой лечебной эффективности при таких заболеваниях, как дисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников. 
Гормональные контрацептивы оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы, в том числе и на шейку матки. 
В соответствии с рекомендациями ВОЗ гормональная контрацепция не противопоказана пациенткам с доброкачественными заболеваниями шейки матки. 
Нами изучено состояние шейки матки у молодых нерожавших женщин с эктопией в процессе контрацепции три-реголом. 
Исследования показали, что у молодых нерожавших женщин изменения эпителия шейки матки так же многочисленны, как и в более старших возрастных группах, при этом в 85% случаев диагностируется эктопия шейки матки, которая, по мнению многих зарубежных исследователей, также как и по нашему мнению, является вариантом физиологической нормы. 
Мы применили трехфазный оральный контрацептив три-регол с контрацептивной целью у 55 молодых нерожавших женщин (средний возраст 21 год). Среди них были 15 здоровых пациенток без патологии шейки матки и 40 с эктопиями шейки матки.
Три-регол назначали по контрацептивной схеме с 5-го дня менструального цикла на протяжении 21 дня с последующим 7-дневным интервалом. Данные наблюдения составили 3 года и более.
Состояние шейки матки детально оценивали по совокупности самых информативных и современных методов исследования: цитологический, гистологический, бактериоскопический, бактериологический; расширенная кольпоскопия, электронная микроскопия.
Длительность наших наблюдений составила 3 года и более.
Кольпоскопическая картина эктопии шейки матки имела следующие особенности: наличие четких границ, ярко-красная окраска, отсутствие патологической секреции и воспалительных изменений, что позволяло оценить ее в качестве "врожденной" эктопии, носящей доброкачественный характер.
При цитологическом исследовании из зоны эктопии в большом количестве обнаружены клетки высокого цилиндрического эпителия.
В течение 6 мес контрацепции три-реголом в участке эктопии возникали изменения, сходные с изменениями, возникающими во время беременности: 
шейка матки приобретала цианотичный оттенок, наблюдались отечность и разрыхленность участков эктопии, что обусловлено влиянием вводимого экзогенно гормонального контрацептива не только на неизменную слизистую, но и на участки эктопии. 
Так, через 9 - 12 мес контрацепции три-реголом при расширенной кольпоскопии у каждой второй пациентки (47,2%) обнаружено замещение цилиндрического эпителия эктопии метапластическим эпителием с последующей его дифференцировкой в многослойный плоский эпителий. 
У 5,5% отмечено полное замещение эктопии многослойным плоским эпителием. 
У остальных пациенток изменений в участках эктопии выявлено не было. 
Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков из зоны трансформации показали, что на фоне приема три-регола наблюдаются повышение числа поверхностных и промежуточных клеток и снижение числа клеток высокого цилиндрического эпителия, а также появление метапластических клеток, что следует рассматривать как следствие процесса метаплазии (эпителизации), происходящего в участках эктопии. 
При гистологическом исследовании биоптата шейки матки на фоне три-регола в эти же сроки отмечено возрастание частоты пролиферации резервных клеток и плоскоклеточная метаплазия у каждой второй пациентки. Это же подтверждено и данными электронной микроскопии. 
Детальные исследования состояния экто- и эндоцеривикса с применением комплекса наиболее информативных методов при приеме трехфазного орального контрацептива три-регол у здоровых женщин без патологии шейки матки не выявили возникновения каких-либо патологических изменений. 
Следует подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не выявлено возникновение дисплазий или нарушение клеточной дифференцировки. 
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют не только о высоком контрацептивном эффекте препарата, но и его лечебной эффективности при таких заболеваниях, как первичная дисменорея, предменструальный синдром, гипофункция яичников. Выявлено также положительное влияние три-регола на состояние шейки матки у пациенток с эктопией, характеризующееся возникновением репаративных процессов в участках эктопии.

Практическая Гинекология, 1999

Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии

Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита.

В настоящее время под термином "экзоцервицит" понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.
По определению Мовэт Г.З. (1975 г.), воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, которые направлены на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани [1]. Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя. В основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные стадии:
1) альтерация; 2) экссудация; 3) пролиферация (продуктивная стадия).
Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными. Как правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.
Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические и специфические, так как воспаление экзо- и эндоцервицита могут быть вызваны как возбудителями неспецифической этиологии, так и специфической.
Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др.).
Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем (хламидиоз, трихомониаз, вирусные заболевания и т.д.).
Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита (вагинита) и неспецифических цервицитов.
Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота. При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя.
В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.
Диагностика экзо- и эндоцервицитов наряду с клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ и др.).
Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения.
Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо специфический фактор.
Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления [2, 3].
Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканых сосочках подлежащей ткани.
При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.
По данным Краснопольского и соавт. (1997) [4], при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:
1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя.
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает.
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.
При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями: шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ; под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3% уксусной кислотой; стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя слабоположительная.
Микроскопическое исследование - наиболее доступный метод исследования. Однако бактериологическое исследование является более специфичным и позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения. При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз. Следует отметить, что воспалительный процесс на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичен картине клеточной атипии [5, 6]. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом исчезают.
Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний.
Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования (полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д.).
В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время рекомендуют применение препарата Дифлюкан - представителя нового класса триазольных соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов грибов. Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно.
При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда (тетрациклин, мономицин, доксициклин, метациклин и др.), макролидов (эритромицин), хинолонов (таривид, максаквин) в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин (сумамед) из группы азалидов. Сумамед назначают в первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют сочетать с местным лечением: обработка шейки матки и влагалища 1 - 2% раствором хлорофиллипта, 3% раствором димексида, раствором нитрата серебра [7, 8].
Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями (вирус простого герпеса и паппиломовирусная инфекция).
При генитальном герпесе терапевтического эффекта достигают при длительном курсовом лечении, включая помимо противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др.) специфический противогерпетический иммуноглобулин, витаминотерапию, иммуностимулирующие средства, местное применение мазей ("Мегасин", "Госсипол", "Бонафтон" и др.), десенсибилизирующие средства.
Паппиломовирусная инфекция (ПВИ) является кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе (или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с ПВИ). Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих исследователей ввиду широкого распространения, высокой контагиозности, а также высокого онкогенного потенциала. При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро-, так и на макроорганизм.
Специфичных препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний день не существует. В литературе имеются единичные сведения о применении противогерпетических средств для повышения эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В настоящее время лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией кондилом, характером процесса (наличие или отсутствие дисплазии) и учетом сопутствующих заболеваний.
Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия. С этой целью используют химические коагулянты (подофиллотоксин, резорцин, ферезол, солкодэрм и др.), цитостатики и физиохирургические методы (крио-, электро- и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса).
В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы. Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием; они способны усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой.
При лечении атрофических цервицитов и вагинитов предпочтение отдают местному применению эстрогенов, в частности овестину, который содержит в своем составе эстриол. Эстриол обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет на эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия слизистой влагалища и шейки матки и тем самым влияет на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и рН среды.
В комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов широко используют так называемые местные комбинированные препараты. В частности, мы имеем достаточно большой опыт применения препарата "Тержинан" (фирма "Медикаль", Франция). В состав этого препарата входят:
- тернидазол, который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища;
- нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов;
- неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии;
- микродозы преднизолона, позволяющие быстро купировать в острой стадии признаки воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.п.).
Мы использовали тержинан у 32 пациенток с целью лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибковой, трихомонадной и при смешанных вагинитах, а также при бактериальном вагинозе. Препарат назначали по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку для лучшего ее растворения рекомендовали смочить в небольшом количестве воды, после чего ввести глубоко во влагалище.
Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных, динамического кольпоскопического исследования и подтверждали результатами микробиологического исследования.
Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,6%. Это проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3 - 4,7), субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.
Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2 - 3-й день от начала применения препарата: снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий.
Препарат хорошо переносился больными, лишь одна пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища, по-видимому, из-за индивидуальной чувствительности к препарату.
Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям, тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств и, кроме того, весьма удобен в применении.
Исследования А.С. Анкирской и соавт. (1998) [9] свидетельствуют о том, что для восстановления нормального микроценоза влагалища следует использовать зубиотики, к которым относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др., которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно, снижают число рецидивов заболевания за счет повышения его защитных свойств. Отечественный препарат "Ацилакт" назначают интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначение "Ацилакта" предусматривает контрольное микробиологическое исследование на наличие грибов, подтверждающее их отсутствие. Только в таком случае можно назначать эубиотики.
Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов направлена в первую очередь на выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища. Лечение выявленных патологических процессов должно проводиться в зависимости от характера возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования.

Практическая Гинекология, 1999

Лечение дистрофических заболеваний вульвы

Несмотря на то что материалы о заболеваниях вульвы встречаются в нашей литературе достаточно часто, данным заболеваниям уделяется очень мало внимания. Видимо этим обусловлен недостаток знаний у практических врачей в этой области. Пациентки, страдающие заболеваниями вульвы, зачастую не знают к какому специалисту следует обращаться, поэтому нередко лечатся то у венерологов,то у дерматологов, онкологов и иногда попадают к гинекологам. Заболевания вульвы действительно очень разнообразны, их диагностика достаточно трудна. Основная жалоба, с которой обращаются пациентки с заболеваниями вульвы, - это зуд.
Зуд (Prurire - лат.) вульвы - может поражать любые участки кожи и границы между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое число заболеваний: вульвит, вагинит, цервицит, проктит, наличие остриц, геморрой, диарею, недержание мочи, аллергию, опрелость, лейкемию, обтурационную желтуху, сахарный диабет, гиповитаминоз D, ахлоргидрию, дерматозы, психическое или половое напряжение. Иногда зуд сопровождают болевые ощущения.
Различия между зудом и болью очевидны, хотя у некоторых больных они становятся очень расплывчатыми, так как оба эти ощущения исходят из одних нервных окончаний. Ощущения зуда и боли, по- видимому, возникают в результате раздражения нервных окончаний, расположенных в эпидермальной зоне, химическими веществами, образующимися локально или поступающими извне. Гистамин и простагландин Е могут участвовать в возникновении ощущения зуда (Jeffcoate). Расчесывание вульвы при зуде может привести к замкнутому кругу - зуд приводит к расчесам, вызывающим еще больший зуд, так как травмирует ткани вульвы.
Пациенты нередко обращают внимание на изменение цвета и формы наружных половых органов. Отек вульвы может быть обусловлен воспалительными заболеваниями, обструктивными поражениями и аллергическими проявлениями. Медленное нарастание опухоли вульвы позволяет предположить злокачественные новообразования или кисту.
Белые и красные поражения вульвы встречаются наиболее часто. Для обозначения белых поражений вульвы ранее использовали такие термины, как крауроз и лейкоплакия вульвы.
Термином крауроз обозначается состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой.
Лейкоплакия - образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. Эти термины не определяют специфической патологической сущности, вызывающей заболевания, поэтому на сегодняшний день не используются. Причиной возникновения белых поражений вульвы (депигментация, гиперкератоз и акантоз) может быть множество состояний:

Депигментация Гиперкератоз и акантоз
· пострадиационная ·дистрофия вульвы
· постдерматитная · Рак in situ
· альбинизм ·инвазивный рак
·витилиго ·Опрелость
·лейкодерма ·авитаминоз А
Красные поражения вульвы возникают вследствие вазодилатации или неоваскуляризации:
Воспалительная вазодилатация Неопластическая неоваскуляризация
·кандидозы ·Плоскоклеточный рак in situ
·дерматиты и дерматозы ·Инвазивный плоскоклеточный рак
·другие грибковые заболевания ·Болезнь Педжета
·аллергические вульвиты ·Гемангиома

 

Среди заболеваний вульвы, кроме белых и красных поражений, выделяют язвенные болезни, отек вульвы, новообразования, воспалительные заболевания и врожденные патологии. Такое подразделение достаточно громоздко и вносит много неясностей в диагностику. Наиболее приемлемой можно считать разделение заболеваний вульвы на следующие три большие группы заболеваний:

 

1. Дистрофия вульвы (гиперпластическая, склерозирующий лихен, смешанная форма дистрофии).

2. Кожно-венерические заболевания (псориаз, экзема, дерматиты, витилиго, сифилис, кондилома, кандидоз, простой герпес и др.).

3. Новообразования вульвы (папиллома, дерматофиброма, липома, фиброэпителиальный полип, кисты, сосочковая гидроаденома, плоскоклеточные раки и др.).

 

Наибольший интерес для гинекологов представляет дистрофия вульвы. Данная патология наиболее часто встречается у пациенток преклимактерического и климактерического возраста, сопровождается сильным зудом, белым поражением вульвы и плохо поддается лечению.
Дистрофия вульвы, по определению Международного общества исследователей заболеваний вульвы, - нарушения роста и созревания эпителия, которые приводят к появлению белых пятен.
Причина этого заболевания неизвестна, однако придается большое значение постоянному раздражению вульвы, дефициту гормонов и изменению рецепторных функций на уровне рецепторов гормонов, которые могут играть определенную роль в развитии дистрофии вульвы.
Гиперпластическая дистрофия встречается в основном у женщин в климактерическом периоде. Характеризуется наличием утолщенной кожи в области вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления.
Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления климакса. В отличие от гиперпластической дистрофии кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата - эпидермис нормальный, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация, в глубоких слоях кожи как и при гиперпластической дистрофии, наблюдается хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки.
Смешанная дистрофия встречается в 15 % случаев и характеризуется наличием у пациентки как признаков гиперпластической дистрофии, так и участков со склерозирующим лихеном.
При склерозирующем лихене атипизм клеток встречается очень редко, а при гиперпластической дистрофии атипизм может встречаться более чем в 10% случаев, причем различают вульварную интраэпителиальную неоплазию 1 - 3, по аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией.
Диагностика дистрофических изменений вульвы представляет определенные трудности. В комплекс диагностических мероприятий входят клиническое обследование, кольпоскопия, вульвоскопия, PAP-smear тест, исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции, морфологическое исследование биоптата вульвы.
Вульвоскопию проводят с использованием 2% водного раствора толуидин- голубого - синие пятна остаются в местах наличия атипичных клеток, однако тест малоспецифичен. Вульвоскопию проводят и с использованием пробы Шиллера, что дает возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не окрашиваются йодом.
Кольпоскопия позволяет определить наличие сопутствующих атрофических изменений влагалища и экзоцервикса и исключить злокачественные образования шейки матки у пациенток с дистрофией вульвы.
PAP -smear тест для вульвы не информативен, так как дает возможность исследовать только поверхностные слои кожи вульвы, что не позволяет судить о тяжести процесса.
Наибольшую информативную ценность имеют клиническое обследование и морфологическое исследование биоптата вульвы .
Биопсия вульвы может быть проведена с помощью скальпеля при использовании местной анестезии, а также с помощью биоптатора Кейса. Биоптационная игла Кейса дает возможность проводить более щадящую биопсию, без потерь в информативности.
Лечение дистрофических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может спровоцировать усиление зуда у пациенток с дистрофией вульвы.
В связи с тем, что определенную роль в поддержании зуда играет выработка избыточного гистамина, рекомендуется назначать десенсибилизирующую терапию.
Пациентки с дистрофией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к врачам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается, то к врачу они попадают с уже сформированным "замкнутым кругом". Таким пациенткам необходимо назначение седативных средств.
В комплекс лечения входят и гормональные препараты, такие как кортикостероиды, андрогены и эстрогены.
Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, оказывают антигиперпластический эффект на пролиферирующие поверхностные слои кожи. Кортикостероиды вызывают дегидративное торможение синтеза коллагена, что способствует образованию рубцов при длительном использовании. Кортикостероиды обладают антиаллергическим, местноанальгезирующим и противозудным свойством.
Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для длительного лечения, а могут быть назначены на короткий период для быстрого снятия сильного зуда и боли в области вульвы и большей частью у пациенток со склерозирующим лихеном.
Андрогены способствуют увеличению толщины эпидермиса, поэтому с успехом могут быть использованы для лечения склерозирующего лихена. 2% тестостерона-пропионат в небольшом количестве втирается в кожу 2 - 3 раза в день, в течение 6-8 нед с последующим поддерживающим применением через день.
Однако препарат имеет серьезные побочные проявления, о чем должна быть предупреждена пациентка.
Длительное применение тестостерона может привести к клиторомегалии, усилению полового влечения и росту бороды.
Самым безопасным эстрогеном является эстриол. Овестин (эстриол) является натуральным эстрогеном, вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе полового тракта, не оказывая такого же действия на эндометрии и молочных железы.
Для лечения дистрофии вульвы используется крем "Овестин" в дозе 500 мкг в сутки в течение 2 - 3 нед ежедневно, а затем используют поддерживающую дозу 1 - 2 раза в неделю. Причем небольшая часть разовой дозы наносится непосредственно на вульву, а остальная вводится во влагалище дозатором.
При проведении курса лечения овестином наблюдается отслоение гиперпластических бляшек и иногда данный процесс может сопровождаться усилением болевых ощущений, которые быстро проходят (о чем необходимо предупредить пациенток).
При длительном лечении гормонами необходимо обращать внимание на пигментацию вульвы. Если пигментные пятна появляются на фоне лечения,то это является плохим прогностическим признаком в плане злокачественности процесса.
Если консервативное лечение не эффективно, рекомендуется использовать более радикальные методы лечения (криодеструкция, лазеркоагуляция, пластическая операция).
Криодеструкция может быть использована при небольших площадях поражения. Необходимо отметить, что невозможность контролировать глубину деструкции при криодеструкции существенно ограничивает возможности данного метода в процессе лечения дистрофии вульвы.
Наиболее эффективной считается лазерваппоризация участков вульвы, пораженных дистрофическим процессом. Многие исследователи отмечают травмирующее действие лазеркоагуляции, поскольку достаточно глубокая коагуляция вызывает деформацию вульвы. Отмечают также частые рецидивы заболевания на уже деформированной после лазеркоагуляции вульве.
Многие исследователи считают, что у пластической операции больше возможностей добиться положительного результата. При пластической операции иссекаются пораженные участки вульвы и на это место переносится здоровая кожа с бедер.
Необходимо отметить, что дистрофия вульвы - одно из наименее изученных заболеваний женской половой сферы, в этиопатогенезе и лечении которого много белых пятен. Однако необходимо помнить о данных заболеваниях вульвы и стараться своевременно оказывать помощь пациенткам . В сложных случаях проводить диагностику и лечение совместно с дерматологами.


Практическая Гинекология, 1999

Маскируют ли оральные контрацептивы симптомы хламидийного цервита?

Применение оральных контрацептивов (ОК) может снижать уровень воспалительных заболеваний малого таза у женщин с хламидийным цервицитом (ХЦ).
Подобного влияния, однако, не было выявлено при заболевании гонореей. Существуют данные о том, что у пациенток с ХЦ, принимающих ОК, эндометриоз развивается в 4,3 раза реже по сравнению с теми, кто эти препараты не принимает. Вероятно, ОК снижают выраженность симптомов воспалительного заболевания органов малого таза, в связи с чем пациентки либо не считают нужным обращаться к врачу, либо при их обращении постановка диагноза представляет определенные трудности. Часто в анамнезе у женщин с трубным бесплодием отсутствуют какие-либо указания на воспалительные заболевания органов малого таза и лишь тщательный прицельный опрос позволяет пациенткам вспомнить о характерных проявлениях (например, боли внизу живота).
Особенностью генитальной хламидийной инфекции является то, что она, как правило, вызывает лишь умеренное увеличение числа лейкоцитов и подъем температуры до субфебрильных цифр. Это обстоятельство приводит к недооценке тяжести заболевания и возможных последствий, таких как трубное бесплодие, эктопическая беременность и хронические боли в животе. Не придается должного значения тому факту, что примерно у 40% женщин с ХЦ развивается также хламидийный эндометрит и/или сальпингит. Без использования инвазивных диагностических методов (биопсия, лапароскопия) невозможно в каждом случае установить, ограничивается ли заболевание шейкой матки или у пациентки развивается восходящая инфекция.
В конце 80-х и начале 90-х годов во многих европейских странах распространенность генитальной хламидийной инфекции достигла пика. Но между острым сальпингитом и обращением пациенток к врачу в связи с бесплодием или эктопической беременностью часто проходило 5-7 лет. Эпидемия хламидийной инфекции в Швеции обусловила тот факт, что в этой стране с общим населением 8,5 млн человек на наличие хламидий ежегодно исследовалось более полумиллиона генитальных мазков. Это привело к выраженному снижению числа госпитализаций по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза и распространенности эктопической беременности. Примерно в этот же период в стране была ликвидирована гонорея, что, очевидно, также внесло свой вклад в динамику этих показателей. Трудно точно установить число латентно протекающих заболеваний органов малого таза, по поводу которых женщины никогда не обращаются к врачу, но распространенность трубного бесплодия свидетельствует об их довольно высокой частоте.
Однозначного ответа на вопрос о том, каким образом прием ОК подавляет активность хламидийной инфекции генитального тракта, не существует. Определенную роль в этом могут играть следующие механизмы:
• ОК препятствуют продвижению сперматозоидов и, следовательно, связанных с ними хламидий в верхние отделы генитального тракта;
• хламидийная инфекция снижает активность иммунной системы, в связи с чем заболевание имеет латентное хроническое течение;
• ОК уменьшают выраженность воспалительных реакций (в частности, хламидийного сальпингита).
Забор мазков из генитального тракта для их исследования на наличие хламидий должен производить врач-гинеколог при предъявлении женщиной любых жалоб, которые могут быть связаны с генитальной инфекцией. Необходимо помнить, что мазки с шейки матки могут быть отрицательными, тогда как образцы, полученные из полости матки, положительными. Для выявления вялотекущей инфекции наиболее применимы высокочувствительные методы, основанные на выявлении микробных нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция).
Существуют данные о том, что ОК предотвращают изменения вагинальной флоры, развивающиеся при бактериальном вагинозе. При подборе контрацептивов в этой группе женщин нужно учитывать также то, что ОК, возможно, препятствуют восходящему распространению вагиноз-ассоциированной бактериальной инфекции.
Дополнительным доводом в пользу назначения ОК у женщин с воспалительными заболеваниями малого таза в анамнезе служит тот факт, что, подавляя овуляцию, эти препараты обеспечивают также профилактику эктопической беременности при патологии труб в связи с предшествовавшим сальпингитом.
Различное влияние ОК на выраженность воспалительных заболеваний органов малого таза хламидийной и другой этиологии заслуживает дальнейшего изучения. Это же относится к гормон-высвобождающим внутриматочным устройствам. Известно, что ионы меди обладают антибактериальной активностью, поэтому, возможно, внутриматочные устройства, высвобождающие ионы меди, окажутся эффективными для профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза, вызванных гонококками. Интересно было бы изучить возможности комбинированного высвобождения гормональных веществ и ионов меди для защиты одновременно от гонококковой и хламидийной инфекций.
Таким образом, для сохранения фертильности женщин и целостности маточных труб немаловажное значение имеют выявление хламидийной инфекции, которая может протекать в отсутствии выраженных клинических проявлений, а также правильный подбор противозачаточных средств.

 

Русский Медицинский Журнал, 1998

Осложнения беременности после лечения бесплодия: осознание и предупреждение

В практике лечения недостаточности репродуктивной функции отмечается тенденция не считать показателем успеха наступление беременности, поскольку истинной целью лечения является рождение здорового ребенка. Очень важно, что такие нарушения как невынашивание, отклонения в развитии плода, отставание в росте или недоношенность новорожденного при многоплодной беременности на практике можно предотвратить или свести к минимуму.
При поздней беременности и родах после лечения бесплодия риск при родовспоможении во многом обусловлен влиянием таких факторов, как возраст женщины, наличие родов в анамнезе и особенности родовспоможения при прошлых родах, а также многоплодная беременность, возникшая в результате суперовуляционной терапии. При анализе перинатальной смертности не выявлено значимых различий между женщинами, которые были бесплодны более 3 лет, и теми женщинами, у которых после 30 лет проявлялся эффект старения, наносящий ущерб развитию плода и приводящий к преждевременны родам.
Две трети беременностей тремя плодами и более являются результатом гонадотропной терапии. Выявлен 12-18-кратный рост смертности младенцев до и после родов, а также рост числа новорожденных с церебральным параличом среди тройняшек. Несомненно, что при многоплодной беременности число плодов должно быть сокращено для блага остающихся. В 15-20% случаев мно гоплодных беременностей происходит спонтанное сокращение числа плодов к 10-й неделе.
Хирургическое сокращение числа плодов на 12-13-й неделе не только не увеличивает частоту рождения живых детей, но и приводит к возрастанию частоты выкидышей до 12-13%. Однако, если число плодов не сокращать, большее число беременных теряют позднее всех своих младенцев. Сокращение позволяет улучшить условия для оставшихся плодов и снизить риск осложнений у матери. Наилучший выход-предотвращение многоплодных беременностей.
У женщин с аминореей, связанной с потерей массы, которым проводили стимуляцию овуляции с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) или лечили гонадотропином, отмечен повышенный риск задержки роста плода, преждевременных родов и всех сопутствующих послеродовых осложнений.
Важно лечить основную причину аменореи с помощью диеты и психологических методов.
При поликистозе яичников наблюдается гиперсекреция андрогенов и лютей низирующего гормона (ЛГ). Поликистоз бывает причиной аменореи у 30% женщин вообще и у 70% женщин с олигоменореей. По меньшей мере 10% женщин с нормальным овуляторным циклом страдают поликистозом яичников.
Точно установлен % что у таких женщин повышен риск выкидыша. Лечение гонадотропином с целью зачатия увеличивает риск многоплодной беременности у женщин с нормальными циклами и с поликистозом яичников.
Основной причиной выки- дышей является гиперсекреция андрогенов или ЛГ, связанная с поликистозом яичников. С увеличением возраста женщины возрастает не только риск выкидыша, но и аномалий плода.
Тщательная оценка числа выкидышей со времени первого пропущенного менструального периода показывает, что их частота составляет около 20%. При клиническом подтверждении беременности риск составляет в среднем около 12% (424%). Сообщается о высокой частоте выкидышей (20-30%) у бесплодных женщин, которые нуждаются в прямой стимуляции яичников с применением гонадотропинов. У бесплодных женщин, у которых овуляция проходит нормально или которые неспособны к нормальной овуляции (естественное зачатие после операции на трубах, донорские осеменения из-за бесплодия мужчины и т.д.) отмечается низкая частота выкидышей (11-12%). У бесплодных женщин, забеременевших спонтанно, частота выкидышей достигает 28%, а изучение населения в целом показало, что риск выкидыша связан с продолжительностью времени, затраченного на зачатие. Ряд авторов сообщают о частоте выкидышей до 29% у пациенток, которых лечили гонадотропином.
Некоторые из них снова забеременели спотанно, и у них частота выкидышей составила всего 9%. V тех, кто снова нуждался в гонадотропной терапии, частота выкидышей также была низкой (всего 12%). Следовательно, риск выкидыша связан с эффективностью лечения бесплодия и некоторыми причинами бесплодия, а не с гонадотропной терапией. Главная проблема, которую надо решить,-поликистоз яичников в сочетании с гиперсекрецией ЛГ и андрогенов.
Ультразвуковое исследование поликистозных яичников позволило установить причину повторных выкидышей по меньшей мере у 80% женщин. Поликистоз яичников обнаружен у 44% женщин с рецидивами выкидышей. У20% женщин был обнаружен повышенный уровень андрогенов яичников или надпочечников, и из тех, которые забеременели снова, выкидыш произошел у 83%. У 23% женщин с рецидивами выкидышей ухудшается толерантность к глюкозе при поступлении следующей беременности, что также характерно для поликистоза яичников. Избыток андрогена в фолликулах яичников ведет к атрезии гранулезных клеток и овоцитов. Качество овоцитов является ключевой детерминантной как шанса на имплантацию оплодотворенного овоцита, так и риска выкидыша.
Гиперсекреция ЛГ-вторая детерминанта шанса на оплодотворение, имплантацию и риска выкидыша. К нарушению оплодотворения ведет повышение уровня ЛГ у женщин, стимулированных гонадотропином, или с повышенным базальным уровнем ЛГ, что связано с поликистозом яичников. У большинства пациентов с поликистозом яичников обнаружена гиперсекреция ЛГ при частом взятии проб. Лечение уменьшенными дозами гонадотропина в сочетании с мониторингом и пульсирующая терапия ГРГ не снизили частоту выкидышей. Обследование женщин с рецидивами выкидышей, леченных ГРГ, который ре гулирует работу гипофиза и нормализует секрецию ЛГ, показало значительное снижение частоты выкидышей-с 39-55% до 1018%. Нарушения, связанные с поликистозом яичников, являются результатом дисфункции яичников, а не гипофиза, так как клинообразная резекция яичников ведет к улучшению овуляции и зачатию, наблюдается снижение прдукции андрогена. Снижение риска выкидыша наблюдалось после подавления секреции гепофизарно-лютеинизирующего гормона. Основной сопособ успешного предотвращения выкидыша-использование ГРГ, однако остается риск множественной овуляции.
С возрастом вероятность выкидыша возрастает из-за изменения качества овоцитов. Уменьшение шанса на оплодотворение овоцита связано с ускорением процесса истощения овоцитов в яичнике, снижается до 10000 (к 37 годам).
Возможно относительное превосходство генетически дефектных овоцитов, приводящее к снижению способности к имплантации, повышенному риску выкидышей и вырожденных нарушений. Овоциты становятся более подверженными влиянию возраста и окружающей среды. Ряд исследователей считают, что овоциты являются дефектными с самого начала, менее готовы к овуляции и не выходят из яичника, пока количество здоровых не уменьшится.
Эта модель могла бы объяснить увеличение числа генетических нарушений, влияющих на беременность, у женщин старше 37 лет.
Практическое значение обсуждаемой темы заключается в признании влияния возраста на возможность какого-либо лечения с целью наступления беременности и, более того, на шанс успешного ее завершения.

Русский Медицинский Жупнал, 1996

Запись на прием



Нажмите на изображение, чтобы его изменить

* - предварительная запись на прием