Если пациент не может прийти в назначенное время, он должен заранее предупредить об этом медрегистратора. В случае опоздания пациента более чем на 15 минут, медицинская организация имеет право перенести время приема или назначить прием на другой день.

Медицинская организация оставляет за собой право задержки времени приема пациентов по предварительной записи по объективным причинам: внеплановые осмотры больных с острой патологией, оказание неотложной помощи, трудно диагностируемые случаи и пр.

Осложнения беременности после лечения бесплодия: осознание и предупреждение

В практике лечения недостаточности репродуктивной функции отмечается тенденция не считать показателем успеха наступление беременности, поскольку истинной целью лечения является рождение здорового ребенка. Очень важно, что такие нарушения как невынашивание, отклонения в развитии плода, отставание в росте или недоношенность новорожденного при многоплодной беременности на практике можно предотвратить или свести к минимуму.
При поздней беременности и родах после лечения бесплодия риск при родовспоможении во многом обусловлен влиянием таких факторов, как возраст женщины, наличие родов в анамнезе и особенности родовспоможения при прошлых родах, а также многоплодная беременность, возникшая в результате суперовуляционной терапии. При анализе перинатальной смертности не выявлено значимых различий между женщинами, которые были бесплодны более 3 лет, и теми женщинами, у которых после 30 лет проявлялся эффект старения, наносящий ущерб развитию плода и приводящий к преждевременны родам.
Две трети беременностей тремя плодами и более являются результатом гонадотропной терапии. Выявлен 12-18-кратный рост смертности младенцев до и после родов, а также рост числа новорожденных с церебральным параличом среди тройняшек. Несомненно, что при многоплодной беременности число плодов должно быть сокращено для блага остающихся. В 15-20% случаев мно гоплодных беременностей происходит спонтанное сокращение числа плодов к 10-й неделе.
Хирургическое сокращение числа плодов на 12-13-й неделе не только не увеличивает частоту рождения живых детей, но и приводит к возрастанию частоты выкидышей до 12-13%. Однако, если число плодов не сокращать, большее число беременных теряют позднее всех своих младенцев. Сокращение позволяет улучшить условия для оставшихся плодов и снизить риск осложнений у матери. Наилучший выход-предотвращение многоплодных беременностей.
У женщин с аминореей, связанной с потерей массы, которым проводили стимуляцию овуляции с помощью гонадотропин-рилизинг-гормона (ГРГ) или лечили гонадотропином, отмечен повышенный риск задержки роста плода, преждевременных родов и всех сопутствующих послеродовых осложнений.
Важно лечить основную причину аменореи с помощью диеты и психологических методов.
При поликистозе яичников наблюдается гиперсекреция андрогенов и лютей низирующего гормона (ЛГ). Поликистоз бывает причиной аменореи у 30% женщин вообще и у 70% женщин с олигоменореей. По меньшей мере 10% женщин с нормальным овуляторным циклом страдают поликистозом яичников.
Точно установлен % что у таких женщин повышен риск выкидыша. Лечение гонадотропином с целью зачатия увеличивает риск многоплодной беременности у женщин с нормальными циклами и с поликистозом яичников.
Основной причиной выки- дышей является гиперсекреция андрогенов или ЛГ, связанная с поликистозом яичников. С увеличением возраста женщины возрастает не только риск выкидыша, но и аномалий плода.
Тщательная оценка числа выкидышей со времени первого пропущенного менструального периода показывает, что их частота составляет около 20%. При клиническом подтверждении беременности риск составляет в среднем около 12% (424%). Сообщается о высокой частоте выкидышей (20-30%) у бесплодных женщин, которые нуждаются в прямой стимуляции яичников с применением гонадотропинов. У бесплодных женщин, у которых овуляция проходит нормально или которые неспособны к нормальной овуляции (естественное зачатие после операции на трубах, донорские осеменения из-за бесплодия мужчины и т.д.) отмечается низкая частота выкидышей (11-12%). У бесплодных женщин, забеременевших спонтанно, частота выкидышей достигает 28%, а изучение населения в целом показало, что риск выкидыша связан с продолжительностью времени, затраченного на зачатие. Ряд авторов сообщают о частоте выкидышей до 29% у пациенток, которых лечили гонадотропином.
Некоторые из них снова забеременели спотанно, и у них частота выкидышей составила всего 9%. V тех, кто снова нуждался в гонадотропной терапии, частота выкидышей также была низкой (всего 12%). Следовательно, риск выкидыша связан с эффективностью лечения бесплодия и некоторыми причинами бесплодия, а не с гонадотропной терапией. Главная проблема, которую надо решить,-поликистоз яичников в сочетании с гиперсекрецией ЛГ и андрогенов.
Ультразвуковое исследование поликистозных яичников позволило установить причину повторных выкидышей по меньшей мере у 80% женщин. Поликистоз яичников обнаружен у 44% женщин с рецидивами выкидышей. У20% женщин был обнаружен повышенный уровень андрогенов яичников или надпочечников, и из тех, которые забеременели снова, выкидыш произошел у 83%. У 23% женщин с рецидивами выкидышей ухудшается толерантность к глюкозе при поступлении следующей беременности, что также характерно для поликистоза яичников. Избыток андрогена в фолликулах яичников ведет к атрезии гранулезных клеток и овоцитов. Качество овоцитов является ключевой детерминантной как шанса на имплантацию оплодотворенного овоцита, так и риска выкидыша.
Гиперсекреция ЛГ-вторая детерминанта шанса на оплодотворение, имплантацию и риска выкидыша. К нарушению оплодотворения ведет повышение уровня ЛГ у женщин, стимулированных гонадотропином, или с повышенным базальным уровнем ЛГ, что связано с поликистозом яичников. У большинства пациентов с поликистозом яичников обнаружена гиперсекреция ЛГ при частом взятии проб. Лечение уменьшенными дозами гонадотропина в сочетании с мониторингом и пульсирующая терапия ГРГ не снизили частоту выкидышей. Обследование женщин с рецидивами выкидышей, леченных ГРГ, который ре гулирует работу гипофиза и нормализует секрецию ЛГ, показало значительное снижение частоты выкидышей-с 39-55% до 1018%. Нарушения, связанные с поликистозом яичников, являются результатом дисфункции яичников, а не гипофиза, так как клинообразная резекция яичников ведет к улучшению овуляции и зачатию, наблюдается снижение прдукции андрогена. Снижение риска выкидыша наблюдалось после подавления секреции гепофизарно-лютеинизирующего гормона. Основной сопособ успешного предотвращения выкидыша-использование ГРГ, однако остается риск множественной овуляции.
С возрастом вероятность выкидыша возрастает из-за изменения качества овоцитов. Уменьшение шанса на оплодотворение овоцита связано с ускорением процесса истощения овоцитов в яичнике, снижается до 10000 (к 37 годам).
Возможно относительное превосходство генетически дефектных овоцитов, приводящее к снижению способности к имплантации, повышенному риску выкидышей и вырожденных нарушений. Овоциты становятся более подверженными влиянию возраста и окружающей среды. Ряд исследователей считают, что овоциты являются дефектными с самого начала, менее готовы к овуляции и не выходят из яичника, пока количество здоровых не уменьшится.
Эта модель могла бы объяснить увеличение числа генетических нарушений, влияющих на беременность, у женщин старше 37 лет.
Практическое значение обсуждаемой темы заключается в признании влияния возраста на возможность какого-либо лечения с целью наступления беременности и, более того, на шанс успешного ее завершения.

Русский Медицинский Жупнал, 1996

Запись на прием



Нажмите на изображение, чтобы его изменить

* - предварительная запись на прием